Obrigação contratual: Plano tem de arcar com custos de cirurgia para obesos

Se o plano de saúde cobre o tratamento de obesidade mórbida, incluindo despesas médicas e hospitalares, as patologias decorrentes da cirurgia de redução de estômago também devem ser cobertas pela empresa, sob pena de se esvaziar substancialmente o objeto contratual.

O entendimento é do juiz Luciano Gonçalves Paes Leme, da 1ª Vara Cível do Fórum de Pinheiros, em São Paulo, que condenou a SulAmérica Seguro Saúde a pagar todas as despesas médicas e hospitalares de uma mastoplastia redutora à Sônia Regina Patacho.

Para o juiz, empresa de plano de saúde que nega este tipo de cobertura age de forma “abusiva”, “inaceitável” e “maliciosa”. A SulAmérica ainda terá de pagar indenização por danos morais de R$ 10 mil, por todo o desgaste sofrido pela paciente. Cabe recurso.



Segundo os autos, Sônia fez a cirurgia em 2003 e fechou o contrato com a SulAmérica em abril de 2005, deixando claro que já tinha se submetido ao procedimento cirúrgico. Mais tarde, por indicação médica, solicitou autorização para fazer a mastoplastia redutora não estética.

Depois de provocar o adiamento da intervenção cirúrgica, a SulAmérica recusou-se a cobrir as despesas. A paciente, representada pelos advogados Doter Karamm Neto e Raimundo de Castro Costa, entrou com ação judicial.

Os advogados alegaram que a mastoplastia era necessária porque a perda de peso de Sônia causou problemas físicos e psicológicos e que o procedimento, na realidade, se constituía num complemento da cirurgia de redução de estômago. Também sustentaram que seguradora tinha conhecimento do estado de saúde da cliente quando fechou o contrato e, por isso, agiu com má-fé ao não autorizar o procedimento.

A Sul América, por sua vez, alegou que a intervenção cirúrgica tinha caráter estético e que a cirurgia de redução de estômago não a obrigaria a autorizar a mastoplastia. O juiz não acolheu o argumento.

“O comportamento da ré é abusivo: se o tratamento de obesidade mórbida goza, contratualmente, de coberturas médica e hospitalar, as patologias decorrentes do procedimento cirúrgico (gastroplastia), sendo próprias deste, devem, logicamente, ser cobertas pela ré, sob pena de esvaziar, substancialmente, o objeto contratual”, considerou.

“Compactuar com a recusa exteriorizada pela ré é atenuar o compromisso e responsabilidade por ela, contratual e legalmente, assumidos, deixando a autora em situação de exagerada desvantagem, incompatível com a boa-fé e o equilíbrio do ajuste, pois significará restrição inadmissível a direitos fundamentais inerentes à natureza e à finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado por lei (artigo 51, I, IV e parágrafo 1º, I e II, do Código de Defesa do Consumidor)”, explicou o juiz.

Processo 011.05.012.009-4

Revista Consultor Jurídico, 12 de fevereiro de 2006

Sobre o autor
Priscyla Costa: é repórter da revista Consultor Jurídico