Garantia de vida: Plano de saúde tem de pagar prótese a aposentado

O juiz Swaral de Oliveira, da 13ª Vara Cível de São Paulo, concedeu, nesta terça-feira (15/3), liminar que obriga a operadora de planos de saúde Associação Auxiliadora das Classes Laboriosas a pagar uma prótese ao aposentado David Weinstock, de 72 anos. Cabe recurso.

Segurado das Classes Laboriosas desde 1983, o aposentado recorreu à Justiça porque seu plano se recusou a fornecer a prótese chamada ‘Filtro de veia cava inferior’. A prótese, que evita ocorrência de embolia pulmonar, custa cerca de R$ 7,8 mil.

Weinstock, que está internado em estado grave no Hospital Bandeirantes, em São Paulo, foi representado pelos advogados Alberto Murray Neto e Gelcy Bueno Alves Martins, do escritório Paulo Roberto Murray Advogados. Na ação, os advogados sustentaram que o aposentado jamais deixou de pagar em dia as mensalidades do seguro de saúde.


Depois de passar por uma cirurgia, em que os custos do procedimento foram cobertos pela seguradora, o aposentado foi acometido de mal súbito e revelou quadro de embolia pulmonar. O laudo médico apontou que Weinstock corre risco de morrer caso a prótese não seja colocada porque, sem ela, a hemorragia não pode ser totalmente controlada.


A seguradora alegou que o pagamento da prótese está fora dos itens de cobertura do plano. Os advogados sustentaram que a Lei 9.656/98 determina que é “obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência em todos os planos ou seguros de saúde”.

O juiz acolheu o pedido. Na liminar, Swaral de Oliveira registrou que “há prova de que o autor (Weinstock) é conveniado da ré (Classes Laboriosas) e ou que o tratamento, com uso de prótese, é essencial para manutenção da sua saúde e, em última análise, da sua vida”.

Leia a liminar

Processo n. 000.05.025.151-1

13ª Vara Cível do Foro Central da Capital-SP

Vistos

A liminar deve ser deferida.

Há prova de que o autor é conveniado da ré e ou que o tratamento, com uso de prótese, é essencial para manutenção da sua saúde e, em última análise, da sua vida.

Presentes, portanto, a fumaça do bom direito e o perigo na demora.

Transcrevo como parte integrante das razões dessa decisão, ementa de Recurso Especial nº 519.940-SP, tendo como Relator o Ministro Carlos Alberto Menezes Direito:

PLANO DE SAÚDE

Prostatectomia radical. Incontinência urinária. Colocação de prótese: esfíncter urinário artificial. 1 - Se a prótese, no caso o esfíncter urinário artificial, decorre de ato cirúrgico coberto pelo plano, sendo conseqüência possível da cirurgia de extirpação radical da próstata, diante de diagnóstico de câncer localizado, não pode valer a cláusula que proíbe a cobertura. Como se sabe, a prostatectomia radical em diagnóstico de câncer localizado tem finalidade curativa e o tratamento da incontinência urinária, que dela pode decorrer, inclui-se no tratamento coberto, porque ligado ao ato cirúrgico principal. 2 - Recurso especial conhecido e desprovido.”

Mutatis mutantis é o caso dos autos. Ressalto, outrossim, importante ponto do voto: “Cobrindo o plano de saúde o ato cirúrgico... não é razoável que deixe de cobrir a correção das complicações dele oriundas. Seria, a meu sentir, um contra senso admitir que a cobertura do plano que tem por finalidade a cura do segurado, fosse interrompida por cláusula limitativa, que em patologia coberta pelo plano, impedisse o total restabelecimento do paciente”.

Concedo, pois, a liminar, determinando que a ré autorize o imediato implante da prótese descrita na inicial, sob pena de multa diária -- a ser aplicada por fungibilidade entre as tutelas cautelares e as tutelas antecipadas -- no valor de R$ 1.000,00.

Cite-se e intime-se dessa decisão, com urgência.

Ação principal no trintídio.

Int.

São Paulo, 15 de março de 2005.

Swaral C. de Oliveira

Juiz de Direito

Revista Consultor Jurídico, 16 de março de 2005